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In alternativa alla compilazione On-Line si può Scaricare e compilarlo manualmente.

*Dati obbligatori.

Autocertificazione Covid-19
Dichiarazioni

di non essere attualmente affetto da COVID-19 e di non essere stato sottoposto a periodo di quarantena obbligatoria negli ultimi 14 gg; *
di non accusare al momento, tosse insistente, difficoltà respiratoria, raffreddore, mal di gola, cefalea, forte astenia (stanchezza), diminuzione o perdita di olfatto/gusto, diarrea; *
di non essere affetto attualmente da patologia febbrile con temperatura pari o superiore a 37,5° C; *
di non aver avuto contatti con persona affetta da COVID-19 nelle 48 ore precedenti la comparsa dei sintomi; *
di non aver avuto contatti stretti con una persona affetta da COVID- 19 negli ultimi 14 giorni; *
Il/la sottoscritto/a come sopra identificato attesto sotto mia responsabilità che quanto sopra dichiarato corrisponde al vero consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000). *
Il/la sottoscritto/a come sopra identificato si impegna a dare immediata comunicazione comunque scritta, qualora successivamente al rilascio della presente autocertificazione si verificasse anche solo una delle condizioni sopra indicate o, in mancanza, a non presentarsi presso la struttura sportiva per tutto il periodo necessario a ripristinare le proprie condizioni fisiche idonee ad evitare ogni pericolo di infezione o contagio. *
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